【 -- ご予約 -- 】

＜ 注意事項 ＞

◉ ご住所について

　出発地と目的地に関連しない場合、ご住所の入力は任意です。

◉ 電話番号／メール（ご連絡先）について

　必ずご連絡がとれる番号をご記入ください。（可能であれば、メール・アドレスを含めて２つ以上ご記入ください。）

ご連絡がとれない場合、予約をお取りする事が出来ても、キャンセルさせて頂かざるを得ない場合もございます。

◉ ご利用のご希望日時について

　２．２４時間表記、もしくは「午前・午後」と正確に分かる様にご入力をお願いします。

◉ ご利用される方のお名前について

　３／３−１．ご予約の方と一緒の場合はご入力は不要です。

　３−２．ご予約の方と一緒の場合もご入力お願いします。

◉ ご出発場所／目的地について

　４／５．ご自宅の場合、正確なご住所をご入力お願いします。（建物名などがある場合も省略はせずにご入力ください。）

　４／５．行き先が施設名の場合、カッコ下記で地名もご入力をお願いします。　例：）▲●クリニック（水戸市）

　４／５．病院の診察予約など、行き先にご予約のお時間がある場合には、合わせてご入力をお願いします。

◉ ご乗車人数／同乗者の方の関係について

７．（ご自身の所有されるものを含めて）車イスの使用のあり／なしを必ず教えてください。

７．乗車される方の最高人数は３人までとなります。（３人乗車の場合、お一人は車イスを使用される事が前提となります。）

７−１．ご利用される方と同乗者（介助者）のご関係をご入力お願いします。（任意です。）

　　　選択欄に該当するものがない場合、「その他」をお選びいただき、関係性をご入力お願いします。

◉ レンタル／オプションのご希望について

８．車イスのレンタルをご希望の場合、当日持参して伺いますので、ご希望の場合は忘れずにチェックをお願いします。

８．レンタルを含めたオプションのご利用については、乗車料金とは別途ご請求させて頂きます。

　　詳しくは、『ご利用料金』のページにてご確認ください。

◉ 正式なご予約確定後のご連絡について

９．当フォームからお申込みいただいた段階では、ご予約は「仮予約」となります。その後、管理者が予約を確定した時点で、正式なご予約の確定となります。

９．正式なご予約が確定した後、管理者側からご希望の方法にてご連絡を差し上げます。（ご連絡を差し上げる方法に関しては、連絡がつかない等のトラブル防止の為に、出来れば２つチェックをお願いします。）  

◉ その他のご入力について

１０．以下の様な場合には、ご入力にてお知らせ頂けます様にお願いします。

　・ 車イスへの乗り降り等に直接の介助が必要　（※ 直接の介助とは、抱き抱える等を意味します。）

　・自宅内外の出入りの際に大きな段差がある

　・自宅の出入り口の間口が狭い　／　車は自宅敷地内には入れずに道路で待って欲しい　等々

些細なことでも構いませんので、教えていただけます様にお願いします。